給我子宮長肌瘤的姊妹們！
問與答
清晨醒來，看Line回答病人問題，邊思考答案，邊啓發自己，頓悟！謝謝！她們的成全！
你問：趙醫師您好！我想動手術把腫瘤拿掉，因為最近的經血量很大，曾經一，二個小時要換一次褲子，對日常生活造成困擾，尤其我在賣茶，常有客人來，一坐幾個小時很不方便！加上之前剖腹生產，手術開刀造成腸粘黏，十幾年來，每到排卵期時也會痛上二、三天，所以我每個月要痛上二回。雖然怕再開刀，但最近因喉嚨不適，去看王怡芬醫生，她檢查聲帶說有長小顆腫瘤，雖然是良性，還不用擔心，但我還是很擔心，未來這些腫瘤一一轉變時，我的身體和環境會無法應付！
趙主任回答：子宮上的肌瘤多半是良性的，約只有千分之一的機會是惡性腫瘤。
開刀的唯一理由是：肌瘤大小還不是問題，重要的是子宮肌瘤是否造成令人無法忍受的「症狀」。這些「症狀」包括：因肌瘤壓迫而造成頻尿、疼痛或是肌瘤太大造成經血過多而嚴重貧血等，這些「症狀」讓人覺得不適而且無法忍受，才是開刀治療的適應症。
不開刀的理由則多多。
之一：子宮肌瘤在婦女很普遍，生育年婦女齡二個女人一個有，子宮肌瘤多半為良性，所以雖有症狀，但日常生活還能忍受，而相安無事，可以不必開刀！
之二：考慮開刀風險，切除子宮風險很小，但仍有出血、術後粘黏、腸阻塞造成腸不通的風險！你已因剖腹生産造成腸粘黏，可能增加手術的複雜性及術後粘黏造成腸阻塞不通的風險！
之三：考慮年齡，肌瘤依靠性荷爾蒙生長，停經後卵巢萎縮，不再分泌性荷爾蒙，肌瘤就㑹變小！ 百年來，婦女平均停經年齡48-50歲，你雖然看起來如25歲，但身份証年齡己屆50，應該很快會停經，展望未來，肌瘤應該會變小，所以也是一個該考量的因素！
你再問：想請趙醫師幫我開刀，幫我評估是肌瘤切除就好，還是要拿掉整個子宮？是否找個時間再去掛您的門診詳談？
趙主任再回答：子宮切除是婦產科最常見的手術，也是我們最熟悉的手術，新近手術方法包括達文西機械手臂、腹腔鏡輔助手術（可參考褔運雜誌一文）及傳統經腹部手術。手術範圍包括子宮切除或僅僅肌瘤切除，這些手術方法都各有利弊，所以選擇也因人而異，醫師㑹個別化建議，而有不同選擇！我星期二上午的教學門診，通常只約診三個病人，所以有充足的時間討論，歡迎星期二上午隨時來！
你再問：8年前因為離婚和壓力曾患憂鬱症治療了一年，幾年來都有吃安眠藥的習慣，但最近壓力增加睡眠品質更差，高血壓，胃食道逆流，子宮肌瘤結踵而來，現在聲帶又長瘤，因為是自己一個人，所以讓我很恐慌！
趙主任回答：人生無常，福禍相依！雖然離婚、憂鬱、失眠、高血壓、食道逆流、子宮肌瘤纏身，環境惡劣，身陷困境，但永遠要相信，你不認輸就沒有失敗！只要球還未落地，還不是最後關頭，決不放棄，決不投降，只要不輕言投降，事情就還沒結束，你就跟大家一樣平起平坐，還有成長的空間，再學習的機會，不斷的學習，因為知道自己還可以更好！堅持！你就還會更好！
你已花太多時間在離婚或壓力的漩渦中，趕緊跳出漩渦，向前走，前方風景好得很！
要有一點點夢想，而不必再意人生的意外，我們不需要掌聲也能自得其樂的過活，因為我們知道我們參與了，學習了，就給自己掌聲！我們知道自己參與的過程只要有努力、有策略、有專注、有堅持，就會有進步，我們已準備好作一個堅忍不拔的人，因為知道自己還會更好！
你再問：所幸有朋友鼓勵，我想振作起來，我知道自己免疫力和代謝越來越差，怕未來肌瘤變化成癌，我無法承受，所以想和趙醫師商量，幫我拿掉肌瘤，謝謝您！
趙主任回答：子宮肌瘤就像好男人，通常不會放久了，就變成悪性腫瘤，除非它一開始就是惡性，只是在起跑點上，你分不清當它是肌瘤還是惡性腫瘤。舉個淺顕例子給你笑一笑，子宮肌瘤不像男人，它是不㑹變心的！但妳也可以說，惡性腫瘤就像男人，一開始就是壞蛋！所以子宮肌瘤如果追踪一年半戴，良性、悪性就立可分曉！你的子宮肌瘤已追蹤了20年，多半是是良性，不會變壞成惡性腫瘤！
子宮肌瘤是良性腫瘤
根據統計，三十五歲以上的育齡婦女，大約三成至四成的機率會罹患子宮肌瘤，但大部份長子宮肌瘤的婦女，並沒有不適症狀，僅在進行例行婦科檢查後，才由婦產科醫師做內診或超音波檢查，發現子宮長有肌瘤。子宮肌瘤（Uterine leiomyomata）是子宮壁肌肉和纖維組織所構成的良性腫瘤，肌瘤向子宮漿膜表面生長稱漿膜下肌瘤，生長在子宮肌壁內稱肌壁間肌瘤；向子宮腔內生長稱粘膜下肌瘤；前二者常發生壓迫症狀，出現膀胱壓迫造成頻尿、或壓迫到直腸，造成裡急後重，腰酸背痛及骨盆腔疼痛的症狀，無不規則出血症狀。粘膜下肌瘤常引起月經血過多、不規則出血，導致嚴重缺鐵性貧血。子宮肌瘤停經後可有萎縮趨勢。
另外，原本臨床上認為是子宮肌瘤，但手術後意外發現是惡性的子宮肉瘤癌的機率有多高？國外文獻的報告約為千分之三、五之間，惡性的子宮肉瘤癌包括子宮平滑肌肉瘤癌（LMS）、子宮內膜間質肉瘤癌（ESS）、惡性彌勒氏管混合肉瘤癌（MMMT），事實上，這些惡性子宮肉瘤癌即使手術切除，加上放療、化療，預後也大多不太好，死亡率常常超過一半以上。令人傷心的最近新聞報導，名美食家韓良露過世的消息。才57歲的她，卻被惡性的子宮肉瘤癌奪走了生命。
子宮肌瘤的治療選擇
一般無症狀的小肌瘤可定期追蹤，不必要處理，較大的發生壓迫症狀或引起腹痛、出血造成不適者，需要進行治療；子宮肌瘤不一定都得開刀，個別年齡較小又希望保持生育者，可進行肌瘤摘除。處理子宮肌瘤的方法，端視患者年齡、生育要求、症狀、肌瘤大小、和患者的心理狀況而定。子宮肌瘤一般可選擇的治療包括內科療法、外術手術切除包括子宮全切除術及子宮肌瘤切除術、子宮內膜消融術和子宮動脈栓塞術、高強度聚焦超音波腫瘤治療術等。治療方案應根據等情況全面考慮後決定。
子宮全切除術又可分為剖腹式子宮全切除術、經陰道子宮全切除術、腹腔鏡協助下經陰道子宮全切除術。子宮肌瘤切除術適用於想保有生育能力，或想保存子宮的患者。它可分為剖腹式子宮肌瘤切除術、腹腔鏡協助下子宮肌瘤切除術。它的優點是保有子宮及生殖能力，但根據統計，五年後單顆肌瘤復發率達百分之三十五以上，多顆肌瘤復發率則高達百分之七十以上。
值得注意的是，腹腔鏡協助下子宮肌瘤切除術，常需要「肌瘤絞碎術」配合。在腹腔鏡子宮肌瘤切除手術中，醫生採取組織絞碎器，不幸患者為罕見的侵略性子宮平滑肌肉瘤癌，肉瘤癌組織已在手術中因為腹腔正壓灌氣及「肌瘤絞碎術」，被轉移到整個腹腔，這是2013年底發生於美國的麻醉師的李德愛咪（Amy Reed）案例，目前製造「肌瘤絞碎機」的J & J公司已永遠停止製造。(見杏林札記 307)
子宮動脈拴塞即是在X光的導引下，經由右側鼠膝部的股骨動脈，以及經由外髂、內髂動脈進入子宮動脈後，再行注入栓塞劑。百分之九十的病人，症狀會改善，且子宮肌瘤將縮小百分之六十以上，復發的機會極少。經子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤，由於部分病人子宮動脈與副卵巢動脈共干，栓塞劑返流，可能導致卵巢功能下降，導致閉經等併發症。
最近15年來，高強度聚焦超音波腫瘤治療術（high intensity focoused ultrasound，簡稱HIFU）在治療子宮肌瘤方面取得非常明顯效果，利用超音波聚焦原理「燒死」子宮肌瘤，通過體外發射超聲波，在腫瘤內聚焦，在焦域區產生高溫（55°C~75°C），殺滅腫瘤細胞、間質細胞及血管床，對皮膚及腫瘤周圍正常組織無創傷，醫師透過電腦系統操作滑鼠就能動刀，5、6成患者3個月後追蹤，壞死肌瘤已變小、甚至消失。一般治療後1個月腫瘤體積縮小15%~30%，3個月縮小35%~50%，半年縮小50%~82%。HIFU由於不影響卵巢血供，治療後，不會影響卵巢功能。不過，若先前曾動過大手術，在肚皮上留下大疤痕，或腹腔有沾黏者，就不太適合。
子宮肌瘤的新內科療法
過去，子宮肌瘤的內科療法則使用性腺刺激素協同劑 ( GnRH agonist) 。因子宮肌瘤的生長和雌激素的刺激相關，因此，使用性腺刺激素協同劑便可壓抑腦下垂體的功能，因而造成體內雌激素缺乏的狀態，促使子宮肌瘤縮小。
根據統計，使用性腺刺激素協同劑治療三劑後，子宮肌瘤平均會縮小百分之五十，但此治療方式的缺點是停藥一段時間後，肌瘤會反彈變大。
最近，一種活性成分叫做Ulipristal acetate的選擇性黃體素受體調節劑 (Selective Progesterone Receptor Modulator; SPRM)成為子宮肌瘤的新內科療法。使用於患有中等至嚴重程度子宮肌瘤症狀的生育年齡成年女性，這些症狀特別是包括經血過多導致嚴重缺鐵性貧血等，作為手術前治療之用。
子宮肌瘤會比正常子宮平滑肌細胞表現較多的黃體素受體，Ulipristal acetate結合到子宮肌瘤上的黃體素受體，可抑制肌瘤細胞增生與誘發細胞凋亡、抑制肌瘤細胞的血管新生、破壞肌瘤組織的完整性，而不會影響正常子宮平滑肌細胞。
其次，Ulipristal acetate會作用於下視丘-腦下垂體-卵巢軸，抑制或延遲排卵，引發無月經效果(amenorrhea)。
再者，Ulipristal acetate不會影響性腺刺激素(LH與FSH)的基礎表現量，雌激素(estradiol)也維持在中間濾泡期表現量 (60-150pg/mL)，因此不會發生雌激素剝奪(estrogen deprivation)造成的熱潮紅與骨質流失等症狀。
每天口服1錠服用3個月，其效果比起性腺刺激素協同劑的內科療法，Ulipristal acetate能有效縮小肌瘤，且效果維持較久。Ulipristal acetate使用3個月後停藥，縮小肌瘤的效果能繼續維持超過6個月；而性腺刺激素協同劑使用3個月後停藥，肌瘤在1個月後便開始復發變大。
Ulipristal acetate降低出血速度較快。Ulipristal acetate使用7天後便能有效降低出血；性腺刺激素協同劑則需30天
Ulipristal acetate安全性高，副作用較低。相較於性腺刺激素協同劑，Ulipristal acetate安全性高，較不會發生雌激素剝奪(estrogen deprivation)造成的熱潮紅與骨質流失等症狀。Ulipristal acetatea口服劑型，方便患者自行服用。Ulipristal acetate對子宮內膜會產生藥效學作用，可能會造成子宮內膜變化(Progesterone Receptor Modulator Associated Endometrial Changes，PAEC)，這些變化會在治療停止後恢復。且不應與子宮內膜增生症(Hyperplasia)混淆。
Ulipristal acetate常見不良反應包括頭痛、暈眩、腹痛、噁心、多汗、子宮內膜增厚、無月經、子宮出血等，其症狀輕微。
Ulipristal acetate禁忌包括懷孕，哺乳。卵巢癌、子宮頸癌、子宮癌、乳癌。不明原因或非肌瘤造成的生殖器官出血。對成分過敏者。
她子宮肌瘤導致經血過多、嚴重貧血
病人49歲，八、九年前平躺時發現肚子微凸，到台安醫院經超音波檢查，有二顆肌瘤，分别為四及五公分，當時自己就己發現經血稍多。今年又到振興、台大醫院檢查，發現子宮肌瘤又再長大，醫院手術割除子宮。今年五月因為大量經血，造成暈弦，檢查有嚴重缺鐵性貧血，在榮總經超音波檢查，肌瘤分別位於子宮頂後方的52x63mm,子宮前壁的 82x99x95mm, 子宮左壁漿膜下的66x53mm, 子宮頂內膜下的49x62 mm。病人曾在31歳接受剖腹產，37歲接受結紮。現在除了貧血，主要報怨肚子很大、很醜，但是她相信瑜伽重視的「內在」說，瑜珈認為，一個人真正能量來源於身體「內部」，她篤信「脈輪氣血循環」，不願手術割除子宮。
她不願接受手術切除，則其他另外的選擇則是子宮內膜消融術和子宮動脈栓塞術、高強度聚焦超音波腫瘤治療術等，還有就是內科療法。
子宮內膜消融術和子宮動脈栓塞術等，比較適合想保有子宮及生殖能力之年青女性。而高強度聚焦超音波腫瘤治療術 則不適合她先前曾動過兩次手術腹腔有沾黏者。
百年來婦女的平均停經年齡50歲，她現年49歳接近停經當下首要目標就是治療因肌瘤造成的經血過多的嚴重貧血。或許Ulipristal acetate 藥物治療三個月,讓月經不再，不僅可以節流，再配合補充鐵劑開源，貧血狀況得以復原，比其一。Ulipristal可以讓肌瘤萎縮後，又不會造成骨質疏鬆，此其二。加上停藥後六個月内不會復發，說不定就此就熬過，順利進入停經，此其三。如果還是不行就再開刀也行！
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