趙湘台醫生 愛思可 婦女身心 診療室

卡門氏症和男性不孕
台北榮民總醫院婦產部 趙湘台醫師
隨著人工生殖技術日新月異，單一精子顯微注射、玻璃化凍胚、凍卵等不孕症治療，進入相當穩定成熟的階段。男性不孕症的治療進展更有了全新的面貌，除藥物治療外，手術取精已到達爐火純青的地步。
在沒有任何避孕方法的情況下，正常性關係的夫妻，在一個月內懷孕的機會估計有20％至25％，一年內懷孕的機會約有85％至90％，如果夫妻有正常的性生活，一年後仍未能受孕，即稱為不孕症。也就是說，每七對夫婦中，就有一對夫婦為不孕症所苦。大體上而言，不孕症的原因由女方造成的機率約三分之一，男方造成的機率約三分之一，男女雙方共同造成的機率也是三分之一。
男性生育的賀爾蒙調控
探討男性不孕的原因之前，我們先來了解人體如何製造出精子的。人體利用下視丘（分泌促性腺賀爾蒙釋放素，簡稱GnRH）控制腦下垂體（分泌促性腺賀爾蒙包括黃體生成賀爾蒙和濾泡刺激賀爾蒙，簡稱FSH、LH），指示睪丸軸（製造精子、分泌睪固酮，簡稱T）來調節睪丸製造出好品質的精子及分泌適量的睪固酮。 
人類腦部的下視丘好比樂團指揮，專事收集團員們傳來的訊息，其中以睪丸傳來的睪固酮最為重要，下視丘據此綜合研判，是否要下令釋放GnRH。當血液中睪固酮量高時，下視丘釋放GnRH的腳步即放緩，反之，當血液中的睪固酮量變低時，下視丘釋放GnRH的腳步即加快，有如蹺翹板，醫學上稱為「負返饋現象」。
那麼，睪丸如何執行製造精子及分泌睪固酮的指令？睪丸內有製精細小管和間質組織中的Leydig細胞。製精小管佔睪丸體積的60- 80％，包含三種細胞，即生殖細胞、Sertoli細胞和管壁週邊細胞，負責製造好品質的精子，而Leydig細胞可將膽固醇轉變成睪脂酮。 
男性生育的賀爾蒙調控，就以FSH、LH、睪固酮最為關鍵，也是男性不孕賀爾蒙檢查的主要指標。在精液檢查當中，每CC精液少於五百萬隻的精蟲稀少症和無精症的病人，就診時應該先檢驗血液FSH、LH、T的含量。檢查後若發現FSH偏高，而睪固酮偏低，顯示無精症的原因來自睪丸，這就叫「原發性性腺機能低下症」。
如果血液中FSH偏低或測不到，睪固酮也偏低，則表示無精症的原因來自於視丘腺下垂體病變所致，即是「次發性性腺機能低下症」。有些無精症患者檢查後，發現FSH正常，大多數應是阻塞性無精症。此外，少數的精原細胞發育中止所造成的無精症，也會呈現FSH檢查正常的情況。
我舉個比喻簡單說明男性生育的賀爾蒙調控，也就是一個蒙著眼睛的樂團指揮（GnRH），手上拿著一根鞭子（FSH、 LH），坐在牛車（製精細小管、 Leydig細胞）上，準備運米（睪固酮、精子）到城裏。指揮只要揮一鞭，牛就會拖著牛車往前走。如果牛不走了（睪固酮低下、無精症），第一個原因可能是指揮偷懶（下視丘GnRH疾病），忘了用鞭子（FSH、LH疾病），導致牛車（製精細小管、Leydig細胞）不會動 ，下視丘腦垂體疾病造成的次發性性腺功能低下症就是這種情況。第二個原因可能是牛車壞了或是牛腿斷了（睪固酮低下、無精症），樂團指揮矇著眼，感覺牛沒走，以為牛偷懶，用鞭子拚命鞭策（腦垂體FSH、LH升高），這就是原發性睾丸衰竭。
男性不孕的原因可分為四個主要領域：下視丘腦垂體疾病、睾丸疾病、睾丸後端缺陷及原因不明的不孕。下視丘腦垂體疾病（次發性性腺功能低下症；約占男性不孕的1-2％），會引發GnRH或FSH、LH缺乏，睪固酮也因此匱乏而不孕，期因又可分為先天、後天或系統性疾病，先天的卡門氏症（Kallmann syndrome）、高泌乳素症、肥胖即是其中代表。 
睾丸疾病（包括Y染色體微缺失的原發性睾丸衰竭，約佔男性不孕的30-40％），包括先天性或發育性疾病，雄激素受體的異常，Y染色體缺陷和後天疾病，如感染、藥物、環境毒素和吸煙，先天的柯林菲特氏症 ( Klinefelter syndrome )、隱睪症、精索靜脈曲張即是其中代表。
睾丸後端缺陷（精子運送障礙，約佔男性不孕的10-20％），又稱阻塞性無精症（OA），其他原因造成的，都屬於非阻塞性無精症（NOA）。副睾是精子成熟和精子運送系統的重要組成部分，在副睾成熟的精子會由輸精管運送到尿道，精子經儲精囊和前列腺的分泌物稀釋，最後必須射出精液。
上述任何一處，特別是副睾和輸精管如有異常，都會引起不孕。先天的側輸精管缺損（CABVD）即是其中代表。此外，還有輸精管感染阻塞、副睪炎等是引起輸精管不通的常見原因，也常影響精蟲數量。排除以上因素，即是原因不明的男性不孕（約佔男性不孕的40-50％）。
美好的醫病奇緣
卡門氏症是一種先天性促性腺激素釋放素（GnRH）分泌不足，下視丘沒有GnRH，則無法命令腦下垂體分泌黃體激素和濾泡生長激素等促性腺激素，此即促性腺激素低下的性腺功能低下症，會有睪丸發育不良、隱睪症、陰莖短小、無精症等症狀，通常患者會因性發育延遲或第二性徵發育不足的問題而前往醫院就醫。 
性腺功能低下是因為分泌促性腺激素釋放素的神經元，在胚胎期八周時，由嗅板移行到腦的過程發生異常，造成下視丘促性腺激素釋放素分泌異常及嗅覺球發育不良或嗅覺神經沒有發育，而嗅覺神經元萎縮，常伴隨嗅覺異常，導致一連串的症狀產生，如嗅覺減退、嗅覺缺失。 
卡門氏症候群可分為先天性、散發性、原發性。遺傳模式為以性聯遺傳、體染色體顯性或體染色體隱性方式遺傳給下一後代，男女發病比約5:1；其發生率，男性約約為1/10000，女性約1/50000。以體染色體顯性遺傳較為常見，但也有一些患者無任何家族遺傳史，為偶發性個案。
一九八七年元月，我曾用促性腺釋放激素成功治療一位三十四歲的無精症患者，他罹患促性腺激素及睪固酮缺乏的卡門症候群症。前八個月，他接受HCG合併hMG治療，血液中的睪固酮從偏低旳0.32 ng/ml，提高到近乎正常的4.6ng/ml,第二性徵也有改善，但精子數量僅由每CC二十萬增加每CC兩百萬。當時，針對嚴重精蟲稀少症治療的單一精子顯微注射合併體外授精技術尚未問世，僅能以配子輸卵管植入GIFT的方法冶療，可惜未能懷孕。
九月，我突發奇想，取得病人同意，向新陳代謝科的葉振聲主任借了一台為糖尿病病患定時定量胰島素皮下注射機，讓病人整天配掛，每九十分鐘脈動式的自動注射一次性腺釋放素，其劑量由2.5 ug/90min增加25ug/90min，經過一個月的治療，病人的精液量由0.5每CC增加成2.5每CC，精子數也躍增到每CC五千萬，活動率為65％。十二月初，進行人工授精（IUI），他的妻子成功受孕。翌年二月，確定懷孕後，停止促性腺釋放素皮下注射，四月，病人的精子數又降到每CC十萬。
卡門氏症的發生率為1/10000-50000，相當少見，如今已被衛福部歸入罕見疾病之列。三十年前，醫學中心少，病人因無精子不孕而到我的門診就醫，可說是難得的緣份，感謝病人成全，成就臺灣第一例卡門氏無精蟲症治療成功懷孕生子的案例，並且後來再接再厲，循著前次治療懷孕的療程，再次懷孕。為此，我們撰寫論文發表於中華民國婦產科醫學會雜誌。如今，病人夫婦雖移民加拿大多年，但每年回臺必會回診追蹤，我還保留三十年前他們給我的相片，締結了一段醫病奇緣！
男性不孕的檢查與診斷
包括一般病史及生育病史詳細問診、身體理學檢查包括生殖泌尿系統檢查、精液檢查、賀爾蒙檢查、睪丸切片檢查、輸精管攝影檢查。一九九二年世界衛生組織（ＷＨＯ）頒訂的「正常精液標準」：1精液量為二毫升以上；2精子總數為每次射精在四千萬個精子以上；3精子濃度為一毫升精液中，需二千萬個精子以上；4精子總活動力為50％以上；5精子快速前進活動力為25％以上；6精子形態為14％以上為正常外形；7正常的精液酸鹼度在七‧二到八之間（微鹼性）。 
二○一○年，ＷＨＯ再頒訂的「精液標準」，改採「低標（5th centile lower reference limit）」：1精液量為1.5毫升以上；2精子總數為每次射精在三千九百萬個精子以上；3精子濃度為一毫升精液中須一千五百萬個精子以上； 4精子總活動力為40％以上； 5精子快速前進活動力為32％以上；6精子形態為4％以上為正常外形；7 精液酸鹼度為PH值七‧二以上，可以看出有每下愈況的趨勢。
睪丸切片檢查與男性不孕的治療
無精症患者可做行房後尿液檢查，看有無逆流性射精的可能性，如果懷疑是輸精管阻塞或睪丸衰竭製造精子功能不佳，可考慮睪丸切片、輸精管攝影檢查等。無精症患者進行睪丸組織切片手術，可確定造成無精症的原因。 
過去認為，無精症患者的血中FSH偏高，屬於原發性睪丸衰竭，也是非阻塞性無精症，表示睪丸組織沒有製精能力，睪丸中幾乎沒有精子。但隨著醫學的進步，單一精蟲卵細胞顯微注射技術自一九九二年問世以來，已經能夠用極少的精蟲，不論其活動力如何，也不管這隻精蟲自副睪丸或睪丸組織切片中取得，都能使卵子成功受精。最近研究指出，即便是原發性睪丸衰竭症患者，其睪丸少許組織仍具製精能力。
進行睪丸切片檢查，最好太太同時配合進行試管嬰兒的療程，一旦切片檢查發現有精子，即可立刻進行取卵與單一精蟲卵細胞質顯微注射手術。或先將發現具有精蟲的睪丸組織冷凍，以備日後單一精蟲顯微注射之用。
男性不孕症的治療，應該根據其原因來採取最適當而有效的方法。除了副睪取精（MESA）或睪丸取精（TESE）用於單一精蟲卵細胞質顯微注射手術有很大的進展，甚至先天的柯林菲特氏症也能夠成功懷孕，無疑是無精症患者的救星。此外，依據精子異常的嚴重度及原因來選擇人工授精、體外授精，也是可行。 
值得一提的是，台北榮民總醫院黃志賢醫師針對一五二位非阻塞性無精症病患，採用獨創的Touch print smear 配合睪丸顯微取精（mTESE）的方式，成功取精率可達四成五，多位隱睪症、卡門氏症及精子成熟中止症等男性無精症病人，接受mTESE及單一精子顯微注射術後，都在李新揚大夫手中成功懷孕，這是過去無法想像，令人雀躍的成果。
此外，可口服clomiphene來增加體內產生促性腺激素，或注射促性腺激素hCG、hMG以改善精液的情形。如果有陰囊精索靜脈曲張，可手術治療；如果有精液感染的情況，也可給予抗生素治療，對於逆流性射精的患者則可從尿液中收集精子，進行人工授精。. 
最後再講一個有趣的議題，那就是外在服用或注射雄性素的問題，雄性素的濫用在美國非常普遍，許多人為了健美，維持充滿肌肉線條的身材，或是為了抗老，而服用雄性素類固醇，從網路就可以發現許多診所，專門提供睪固酮。睪固酮雖然可以用來治療性腺低下症，但會讓睪丸萎縮，反而造成無精症，男性不孕病人不可不慎，應該立即停用。
晚婚、社會壓力、生活型態、環境污染下，人類的生育力正在一點一滴地消逝。四十年來，男性的精液品質不斷下降，精蟲數目急遽減少，可以想像男性不孕症將會愈來愈多，值得我們關注。

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