趙湘台醫生 愛思可 婦女身心 診療室

高齡媽媽難題多

台北榮民總醫院婦產實驗室主任趙湘台

今年的櫻花開得特別早，原本三月開始的花季，提前在二月就傳送來春天的氣息，落瑛繽紛，奼紫嫣紅。櫻花雖美，但花期提早的訊息，透露自然的韻律有了紊亂。大自然蘊藏著奧妙的力量運轉萬物，潮汐漲退、花開花落，生命的孕育皆有其時，億萬年循著一定的軌跡前進，週而復始。十八世紀，產業革命帶來了時代巨變，改寫了人類歷史，也扭轉了大自然的必然節奏。

人類的社會脈動也同樣面臨巨幅波動。進入資訊爆炸，個人意識抬頭的現代，社會型態與環境都有了全然的改變，人口結構有了劇烈變動。五十年前的臺灣鄉下農村，男女到了適婚年齡，結婚生子理所當然，結婚率幾近百分之百。還記得三十五年前剛進婦產科服務，醫院的產房滿床，嬰兒房裡時刻都可以聽到新生兒活力十足的天籟啼聲，那時候台灣一年有近三十萬新生兒出生，曾幾何時，接生的嬰兒愈來愈少，去年台灣一年僅有十六萬新生兒出生。晚婚、晚生或不生造成台灣人口老化，六十二歲孝子用花布抱母求醫，﹁依法行政之外﹂的生命故事︵見福運雜誌二八○期︶，令人動容，但也顯示臺灣的人口老化進入﹁老人照顧老人﹂的無奈。

日前，一位女星在電視節目上暢談四十七歲懷孕的喜悅，言談間流露出對新生命的諸多期待。沒想到，一週後，腹中兩個多月的胎兒無預警流產，黯然神傷。報章指出，是她犯了﹁三月禁忌﹂，也就是流言謠傳，懷孕未滿三個月，不可對外宣布，否則必然空歡喜一場。對婦產科醫師來說，流言不足採信，但高齡產婦的問題卻值得我們深思。

過猶不及 ，二十四歲至二十九歲 最佳的生育年齡

生命的繁衍是大自然的永恆韻律，人類是這和諧奏鳴曲的一環，其生理的設計自有一套看不見的系統運作著，從懷孕、分娩需要消耗大量的體力和營養，十月懷胎到一朝分娩，從一個細微僅○‧○一公分的受精卵，發育到三公斤多重的胎兒，所需要的一切營養都是由母親提供，因此如果孕婦尚未發育成熟，就要與寶寶平分某些營養物質，不但影響孕婦自身的健康，還會影響下一代的生長發育。而且，過早的懷孕容易發生難產，對孕婦和新生兒的危險性較大，年齡越輕，危險性越大。所以，早婚早育既不利於女性的身心健康，也不利於下一代的成長。

女性懷孕年齡選擇在二十四至二十九歲，是最佳的生育年齡。根據研究顯示，女性過三十五歲後受孕能力會變差。目前臺灣已進入高齡少子化社會，由於生活型態與教育程度，晚婚後高齡媽媽︵一般指懷孕年齡超過三十五歲以上︶比例增加，這些高齡母親較年輕媽媽更易合併母體本身疾病，如糖尿病、妊娠高血壓、妊娠毒血症或加重其他內科疾病。胎兒也易受到父母年齡關係，產生胎兒 過大、異常染色體基因突變或流產。　　

近年來，晚婚與延遲生育相當普遍，往往使得女性錯過了生育的黃金年齡，儘管生殖醫學日新月異，然而在所有不孕的問題中，女性的年齡依然是目前最難克服的因素。一般來說，二十五歲前婦女受孕率最高，四十歲有半數以上不孕，二十至二十四歲歲有6％不孕， 二十五至二十九歲有9％不孕， 三十至三十四歲有15％不孕， 三十五至三十九歲有30％不孕， 四十至四十四歲不孕的機率高達64％。

儘管試管嬰兒︵輔助生殖技術︶可以解決部份問題，但成功率仍有其局限性，不能完全治療，或取代高齡有關的生育力的衰落，更不能保證嬰兒出生。二○○四年全美國人工輔助生育資料中，試管嬰兒治療的嬰兒出生率，孕婦三十五歲以下是37％，三十五至三十七歲是29％，三十八至四十歲是20％，而四十至四十二歲是11％，四十二歲以上則很難懷孕。即使幸運懷孕，產科和周產期︵出生時期前後︶發生併發症風險也會提高，包括早產、死胎及剖腹生產。

卵巢是決定女性的生育能力最重要的器官，女性受孕率隨年齡下降的原因，主要受卵巢功能減弱的影響。卵巢是卵子的一個儲備庫，卵子由女性出生後就一直在消耗而沒有補充，卵子的數量會隨著年齡而明顯減少，由胚胎時期二十週約七百萬個，出生時約兩百萬個，到青春發育期剩約三十萬個，三十五歲以後急速減少，直至更年期前會消耗殆盡。而且，女性的年齡等同於卵子的年齡，卵子的老化也就成為卵子品質的最大問題。

更值得一提的是，女性的年齡不僅決定能否懷孕，也會影響孕婦流產率。一般來說，孕婦流產率將隨母親的年齡增長而增加，二十至二十四歲為11％，三十至三十四歲為15％，三十五至三十九歲為24.6％，四十至四十四歲為51％，四十五歲以上為93％。而更重要的是，胎兒染色體異常更是隨母親的年齡增長而增加，二十歲為1/1477，三十歲為1/939，三十四歲為1/277，三十五歲為1/204，四十歲為1/63，四十五歲為1/19。所以在產科中，將三十四歲以上的孕婦列為高齡產婦，建議對做全面的羊水染色體檢查，其理由即是在此。

一般來說，如果沒有避孕，婚後一年以上沒有懷孕，即可定義為不孕症。若晚婚且有心懷孕，建議婚後積極自我觀測，如基礎體溫或月經週期，或縮短觀察時間，提早診斷、提早治療，以爭取黃金受孕時期。三十五到三十七歲已婚婦女，在無避孕的婚後六個月後，如還未能懷孕，就應開始求醫、評估。大於三十七歲的婦女，則須更早採取行動。

高齡孕婦等於高危險妊娠，婦女應及早懷孕

不僅女性，隨著年齡增加，男性的精液質量和生育力也會隨著惡化，不但如此，高齡父母的後代子孫，其遺傳疾病的風險也會增加。尤其三十五歲以上的懷孕婦女，其遺傳疾病的風險︵如唐氏症等胎兒非整倍性染色體異常︶增加，因此醫師通常會提供遺傳咨詢，並建議在懷孕十六至二十週接受羊膜穿刺，取得胎兒細胞來做染色體檢驗。此外，孕婦還應配合高層次超音波，達到更全面產前照護。在第二妊娠期︵懷孕四至六個月︶的二十至二十二週，接受一次詳細的超音波檢查，排除胎兒重大先天缺陷︵特別是先天性心臟病︶。

同時，孕婦在孕期中不能增加過多體重，十至十二公斤為佳。因為增加過多，會造成孕期中血壓與血糖問題，或孕期後難以減重，導致新陳代謝三高症候群。不過，也不需因擔心發胖而刻意節食，合宜的體重增加，對預防胎兒未來新陳代謝疾病有正面相關。

懷孕過程中偶發的子宮收縮現象是正常，若覺得肚子變硬、緊繃感持續出現或發生規律子宮收縮，甚至有出血現象，應立即就醫。有時泌尿道或生殖道感染，可能會引起子宮早期收縮，懷孕期間應避免發生尿道感染或生殖道感染，如果發現感染，就要積極接受治療。

值得注意的是，高齡產婦容易發生胎盤剝離與前置胎盤，將對孕婦與胎兒將會造成立即或嚴重危險，因此產前超音波一旦發現有前置胎盤，就要儘量避免早產現象。若突然發生大出血，應立即就醫。特別是有孕期高血壓的母親，可能會發生胎盤剝離的劇烈疼痛與胎兒窘迫現象，必須緊急剖腹。

誠如上述，高齡懷孕危險性的確不小，但如果照護得當，高齡媽媽也可享受自然生產，特別是已生育過的母親，生產會變得很輕鬆，除非有特殊狀況，如前胎剖腹產、胎盤前置、胎位不正、胎兒過大︵預估大於四千克︶或引產失敗等才需剖腹生產。此外，生育控制也可提早跟醫師討論，若決定不再生育，自然生產後三天內，可進行輸卵管結紮或剖腹產中間同時進行輸卵管結紮。

﹁你是愛，是暖，是希望，你是人間的四月天！﹂詩人林徽音在兒子出生後，寫下了這首︿你是人間四月天﹀詩作，字裡行間洋溢著母愛的濃濃喜悅。誠如詩中所描繪，孩子如同春天降臨，為大地帶來生機，綠意盎然，溫暖人間，充滿無限的希望，令人歡欣鼓舞。如果可以，何不在我們身心最佳的時刻迎接這份上天賦予的珍貴寶物呢？